잘못 나간 치과 보험청구는 실수여도 환수됩니다

글 김영화 대표 · 덴업 · 2026.11.10

일부러 그런 게 아니면 괜찮을까요? 건강보험 청구에서는 그렇지 않습니다. 받을 수 없는 진료비를 받았다면, 실수였어도 그 돈은 돌려내야 합니다.

겁을 드리려는 글은 아닙니다. 어떤 근거로 환수되는지, 치과에서 실제로 어떤 일이 있었는지, 이미 나간 청구가 걱정될 때 무엇을 할 수 있는지 순서대로 정리했습니다.

실수였는데, 왜 돌려내야 하나요

건강보험 진료비는 정해진 기준에 맞게 진료하고 청구했을 때 받는 돈입니다. 기준에 맞지 않게 받은 돈은 치과 수입이 아니라 돌려줄 돈이 됩니다.

근거는 국민건강보험법 제57조입니다. 국민건강보험공단은 "속임수나 그 밖의 부당한 방법으로" 보험급여 비용을 받은 요양기관에서 그 금액을 징수합니다.

착오도 예외는 아닙니다. 보건복지부는 자율점검제를 "착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목"을 미리 알려 스스로 고치게 하는 제도라고 설명합니다. 착오를 부당청구의 한 갈래로 보는 것입니다. 그리고 스스로 바로잡은 기관에서도 부당이득금은 환수한다고 밝힙니다.

착오 191만 원에 업무정지 93일 통보

치과가 아닌 의원 사례지만, 2017년에 보도된 일이 있습니다. 개원 초기의 한 원장이 레이저 제모 뒤 생긴 모낭염을 치료하고, 그 비용을 건강보험으로 청구했습니다.

현지조사에서 8개월 진료비 743만 원 중 191만 원이 부당 금액으로 판단됐습니다. 보건복지부는 업무정지 93일과 면허정지를 통보했습니다.

원장은 소송을 냈고 1심과 2심에서 모두 이겼습니다. 법원은 개원 초기라 급여 기준을 잘 몰랐던 점, 알고 난 뒤에는 되풀이하지 않은 점을 복지부가 살피지 않고 최고 한도인 93일을 정했다고 봤습니다. 복지부가 상고를 포기하면서 처분 취소가 확정됐습니다.

결국 취소되긴 했습니다. 하지만 "몰라서 그랬다"는 사정은 2심 판결까지 가서야 인정받았습니다.

숫자로 본 치과 거짓청구, 2022~2025년

거짓청구는 착오와 다릅니다. 내원 일수를 늘리거나, 하지 않은 진료를 청구하거나, 비급여로 받은 진료를 급여로 또 청구하는 것처럼 사실과 다르게 꾸민 청구입니다. 그만큼 무겁게 다룹니다.

국회 보건복지위원회 서영석 의원실이 2026년 9월 공개한 보건복지부 자료를 보면, 2022년부터 2025년까지 거짓청구로 적발된 치과는 191곳입니다. 치과의원 189곳, 치과병원 2곳이고 적발 금액은 114억 9,600만 원입니다.

거짓청구로 적발된 치과, 연도별

• 2022년36곳
• 2023년51곳
• 2024년51곳
• 2025년53곳

연도	적발된 치과	적발 금액
2022년	36곳	25억 1,300만 원
2023년	51곳	35억 2,700만 원
2024년	51곳	24억 1,500만 원
2025년	53곳	30억 4,100만 원
합계	191곳	114억 9,600만 원

같은 기간 전체 요양기관 적발은 839곳, 347억 8,900만 원입니다. 금액으로 보면 치과의원이 33%로 의원(42.85%) 다음으로 많았습니다. 2023년과 2025년에는 적발 금액이 가장 많은 종별이 치과의원이었습니다.

환수로 끝나지 않는 처분

부당하게 받은 돈을 돌려내는 것은 시작입니다. 위반 내용과 정도에 따라 처분이 더해질 수 있습니다.

처분	내용	근거
부당이득 환수	속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 금액을 징수합니다.	국민건강보험법 제57조
업무정지 또는 과징금	1년 범위에서 업무정지를 명할 수 있습니다. 업무정지가 환자에게 심한 불편을 주는 경우 등에는 대신 부당하게 부담하게 한 금액의 5배 이하를 과징금으로 물릴 수 있습니다.	제98조, 제99조
명단 공표	서류를 위·변조해 거짓청구하고 업무정지·과징금 처분을 받은 곳 중, 거짓청구액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액의 20% 이상이면 명칭·주소·대표자 성명 등을 공표할 수 있습니다.	제100조
형사처벌	거짓청구는 사기죄로 처벌받을 수 있습니다.	대구지법 판결 사례(2025년 1월 보도)

명단 공표는 실제로 이뤄집니다. 2026년 10월 1일부터 6개월간 공표하는 58곳 가운데 치과의원이 10곳이었습니다.

형사처벌 사례도 있습니다. 2025년 1월 보도에 따르면, 대구지방법원은 내원하지 않은 환자를 치료한 것처럼 서류를 꾸며 약 3억 3,000만 원을 받은 치과의사에게 사기죄로 징역 10개월, 집행유예 2년을 선고했습니다.

물론 모든 착오에 이런 처분이 그대로 내려지지는 않습니다. 다만 환수는 착오에도 똑같이 적용되고, 앞의 의원 사례처럼 처분이 따라올 수도 있습니다.

요즘 다시 들여다보는 치과 청구

심사평가원은 지급이 끝난 청구도 자율점검이나 심사 재점검으로 다시 봅니다. 2025~2026년에 공개된 치과 관련 항목은 이렇습니다.

항목	무엇을 보나	구분·시점
국소마취제 주사제 구입·청구 불일치	청구한 용량과 실제 투약한 용량이 맞는지. 저가 약으로 대체하거나 실제보다 많이 청구한 경우	2026년 상반기 자율점검. 대상 157곳 중 치과의원 75곳, 치과병원 3곳
틀니 진료단계별 중복청구	같은 단계 수가를 두 번 이상 청구했는지. 예: 금속상 완전틀니 2단계 인상채득을 2회 이상 청구	2026년 하반기 자율점검
장애인 가산	가산 대상이 아닌 장애 유형에 가산을 청구했는지. 치과 가산 대상은 뇌병변·지적·정신·자폐성 4개 유형	2025년 9월 발표한 심사 재점검
임플란트 단계별 중복청구	임플란트 1~3단계를 중복으로 청구했는지	2025년 심사 재점검

심사 재점검은 심사·지급이 끝난 진료비가 기준에 맞는지 다시 확인하는 절차입니다. 착오가 확인되면 환수 등 조정으로 이어집니다. 지난달에 무사히 지급됐다고 끝난 것이 아니라는 뜻입니다.

이미 나간 청구가 걱정된다면, 자율점검

자율점검제는 심사평가원이 부당청구 가능성이 높은 항목을 요양기관에 미리 알리고, 기관이 스스로 점검해 결과를 내는 제도입니다.

성실히 이행하면 부당이득금은 환수하지만, 점검한 항목의 현지조사와 행정처분은 면제합니다. 통보를 받지 않았더라도 심사평가원 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)에서 자진신고할 수 있고, 이때도 현지조사와 행정처분을 면제한다고 보건복지부는 밝혔습니다(2026년 1월 보도자료 기준).

덴업은 신고와 행정 업무에서 자율점검 대응과 결과서 작성을 돕습니다.

가장 좋은 방법은 나가기 전에 한 번 더 보는 것

자율점검으로 바로잡으면 처분은 면제받을 수 있습니다. 하지만 받은 돈은 돌려내야 합니다. 자율점검이든 재점검이든 현지조사든, 잘못 받은 돈은 돌려내는 것이 원칙입니다.

빠지면 손해, 틀리면 환수. 그래서 청구는 처음부터 정확해야 합니다.

틀린 청구는 바뀐 고시와 산정 기준을 다 챙기지 못할 때 생기기 쉽습니다. 담당자가 바뀐 달이라면 더 그렇습니다. 빠진 청구가 생기는 곳은 치과 청구 누락은 진료실과 데스크 사이에서 생긴다에, 삭감 대응은 치과 삭감, 이유를 모르면 다음 달에도 깎인다에 정리했습니다.

덴업은 기존 청구 담당자를 대신하지 않습니다. 옆에서 한 번 더 검수합니다. 매달 진료 기록과 청구 내역을 대조해 빠진 항목은 찾고, 틀린 항목은 청구가 나가기 전에 바로잡습니다. 서비스 범위는 매달 청구 관리에, 한 달 흐름은 덴업의 한 달에 정리했습니다.

우리 치과 청구에 틀리기 쉬운 항목이 있는지 먼저 보고 싶다면 무료 청구 진단을 신청해 주세요. 최근 청구 현황으로 숨은 청구와 틀리기 쉬운 항목을 확인해 드립니다.

덴업이 하지 않는 일

청구서는 치과 이름으로 나갑니다. 누가 입력했든 환수와 처분은 치과가 받습니다. 그래서 덴업은 하는 일만큼 하지 않는 일도 분명히 정해 두었습니다.

덴업이 하는 일, 하지 않는 일

덴업이 하는 일

• 진료 기록과 청구 내역을 대조해, 진료했는데 빠진 항목을 찾습니다
• 기준이 애매한 건은 심사기준과 고시를 확인한 뒤 진행합니다
• 기록이 부족하면 다음부터 제대로 남기도록 차팅을 피드백합니다
• 이미 잘못 나간 청구는 먼저 알리고, 자율점검으로 바로잡도록 돕습니다

하지 않는 일

• 하지 않은 진료를 청구하는 일 (허위청구)
• 진료 내용·횟수·재료를 부풀리는 일 (과다청구)
• 비급여로 받은 진료를 급여로 또 청구하는 일 (이중청구)
• 실제와 다른 항목·상병으로 바꾸는 일 (대체청구)
• 청구에 맞추려고 진료 기록을 고치는 일 (기록 조작)
• 본인부담금 할인·면제로 환자를 끄는 일 (환자 유인)

청구를 맡길 곳을 고를 때 무엇을 물어봐야 하는지는 치과 보험청구 대행, 맡기기 전에 확인할 5가지에 정리했습니다.

덴업은 2014년부터 치과 보험청구를 맡아 온 치과위생사 김영화 대표가 직접 검수합니다. 대표 이력은 대표 소개에 있습니다.

이 글의 숫자와 조문은 2026년 11월 10일 기준입니다. 고시와 심사기준, 자율점검 항목은 해마다 바뀌니 최신 내용을 함께 확인하세요.

참고한 자료

• 국가법령정보센터, 국민건강보험법 제57조·제98조·제99조·제100조, 부칙(법률 제19420호) (2026.10.08 시행본)
• 보건복지부 보도자료, 2026년도 건강보험 착오청구 자율점검제 시행 (2026.01.22)
• 팜뉴스, 8월부터 무조건 '전액' 환수 되는 요양기관 부당청구 금액, 아쉬운 점은? (2023.07.05)
• 메디게이트뉴스, 복지부와 소송하면서 알게 된 것들 (2017.02.27)
• 치의신보, 4년 간 건보 거짓청구 치과 191개소 적발 (2026.09.09)
• 머니투데이, 진료도 안 보고 거짓 청구까지…건보료 하루 2381만원씩 샜다 (2026.09.01)
• 치의신보, 요양급여 거짓청구 의료기관 58개소 명단 공표 (2026.10.07)
• 서울신문, 허위로 서류 꾸며 요양·의료급여 3억 가로챈 치과의사 '집행유예' (2025.01.26)
• 치과신문, 국소마취제 구입·청구 불일치 점검 (2026.02.18)
• 치의신보, 장애인 치과 청구 오류 급증…심평원 재점검 (2025.10.15)

이 글은 공개된 법령·자료를 바탕으로 한 일반 안내입니다. 심사기준과 고시는 바뀔 수 있으니, 우리 치과에 맞는 판단은 진단으로 확인하세요.