치과 삭감, 이유를 모르면 다음 달에도 깎입니다

글 김영화 대표 · 덴업 · 2026.11.10

심사 결과가 온 날, 깎인 금액만 보고 넘어가는 치과가 많습니다. 그런데 왜 깎였는지 모르면 다음 달에도 같은 항목이 같은 이유로 깎입니다. 삭감 통보를 받았을 때 무엇부터 보고, 어떤 절차로 다시 심사를 받을 수 있고, 같은 삭감을 어떻게 멈추는지 정리했습니다.

심평원은 청구한 금액을 심사해서 줄이는 것을 '심사 조정'이라고 부릅니다. 치과에서는 흔히 삭감이라고 하죠. 이 글에서는 두 말을 같은 뜻으로 씁니다.

삭감 사유 83% 이상이 착오·중복 같은 행정 항목이었습니다

2025년 10월 심평원 국정감사에서 삭감 자료가 공개됐습니다. 2025년 1~8월 진료비 심사는 약 9억 7천만 건, 삭감액은 3,382억 원이었습니다.

사유를 나눠 보면 83% 이상이 '요양급여 기준 착오', '요양기관 청구 착오', '중복 청구' 같은 행정코드 항목으로 분류됐습니다.

2025년 1~8월, 심평원 진료비 심사와 삭감

• 9억 7천만 건진료비 심사 건수
• 3,382억 원삭감액
• 83% 이상삭감 사유 중 기준 착오·청구 착오·중복 청구 등

이 숫자는 치과만 따로 본 것이 아닙니다. 국감에서는 심사가 임상 판단보다 행정 기준에 치우친 것 아니냐는 지적도 함께 나왔습니다.

그래도 청구하는 쪽에서 읽을 점이 있습니다. 깎인 이유 대부분이 기준과 청구 과정에 있다면, 치과 안에서 미리 확인하고 고칠 수 있는 부분도 그만큼 많다는 뜻입니다.

같은 이유로 또 깎이는 까닭

심사 결과는 보통 데스크에서 받습니다. 청구 담당자가 금액을 확인하고, 바쁜 달에는 거기서 끝납니다.

그런데 삭감의 원인은 데스크 밖에 있을 때가 많습니다. 진료실 차트에 근거가 빠졌을 수도 있고, 같은 날 함께 한 처치가 기준상 따로 인정되지 않는 것일 수도 있습니다. 청구 프로그램에 들어 있는 코드나 단가가 틀렸을 수도 있습니다.

사유가 원인이 생긴 자리까지 가지 않으면, 다음 달 차트도 그대로입니다.

진료는 했는데 청구에서 빠지는 누락도 같은 틈에서 생깁니다. 자세한 내용은 치과 청구 누락은 진료실과 데스크 사이에서 생긴다에 정리했습니다.

통보를 받은 날, 이 순서로 봅니다

삭감 통보를 받았을 때 할 일

1. 1사유 읽기명세서별로 어떤 항목이 왜 조정됐는지 봅니다
2. 2원인 나누기기록 문제, 기준 착오, 청구 착오 중 어디인지 가립니다
3. 3근거 확인차트·영상·고시를 다시 봅니다
4. 4기한 확인이의신청은 처분을 안 날부터 90일 안에 합니다
5. 5원내 공유원인이 생긴 자리에 알립니다

손이 가장 많이 가는 단계는 두 번째입니다. 원인을 어디로 나누느냐에 따라 할 일이 달라집니다.

기록 문제: 진료는 했는데 근거가 빠졌을 때

기준에 맞는 진료였는데 차트나 증빙에 근거가 없는 경우입니다. 예를 들어 심평원 서울지원의 2023년 청구길라잡이는 만 5세 미만 아이의 영구치에 광중합형 복합레진 충전을 했다면 영상자료 같은 증빙을 함께 내도록 안내합니다.

이런 건은 실제 기록이 있는지부터 봅니다. 기록이 있다면 자료를 갖춰 다시 심사를 받아볼 수 있습니다.

기준 착오: 기준과 다르게 청구했을 때

같은 길라잡이에는 발치와 동시에 한 보철물 제거는 따로 인정하지 않는다는 기준이 실려 있습니다(고시 제2020-19호). 보철물을 제거해 상태를 확인한 뒤 발치가 이어진 경우에만 각각 산정합니다.

이런 삭감은 고시와 심사기준을 다시 확인합니다. 심사가 기준대로였다면 이의신청보다 원내 공유가 먼저입니다. 차트에 순서와 이유가 분명히 남아 있는데도 깎였다면, 그 기록을 근거로 이의신청을 검토합니다.

청구 착오: 코드·금액·신고가 틀렸을 때

수가 코드나 금액 산정을 잘못 넣은 경우, 치료재료 구입 내역 같은 증빙을 내지 않은 경우, 장비 신고가 빠진 경우입니다. 진료와 기준에는 문제가 없어서 바로잡는 길이 비교적 짧습니다.

다만 원인을 고치지 않으면 같은 착오가 매달 반복됩니다. 프로그램에 들어 있는 수가와 재료 단가를 고치고, 재료·장비 신고 일정을 다시 맞춥니다. 신고 업무만 따로 신고와 행정으로 맡기실 수도 있습니다.

우리 치과는 어느 쪽에서 자주 깎이는지 모르겠다면, 무료 청구 진단으로 먼저 확인해 보세요. 최근 청구 현황으로 놓친 항목과 틀리기 쉬운 항목을 살펴봅니다.

다시 심사를 받는 길은 네 가지입니다

삭감에 이의가 있다면 법과 심평원이 정한 절차가 있습니다. 2026년 11월 기준으로 정리했습니다.

절차	언제 쓰나	기한과 근거
재심사조정청구	금액산정·수가코드 착오, 증빙자료 미제출, 시설·인력·장비 현황 미신고, 상병 누락 같은 단순·청구 오류로 조정된 건	90일(2009년 7월 60일에서 연장). 결과에 다시 이의신청 가능
이의신청	요양급여비용에 관한 심평원의 처분에 이의가 있을 때	처분을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 안에 문서로. 국민건강보험법 제87조
심판청구	이의신청 결정에 불복할 때	건강보험분쟁조정위원회에 청구. 기간은 이의신청과 같음. 제88조
행정소송	처분이나 결정에 불복할 때	행정소송법에 따름. 제90조

두 절차 모두 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)의 정산관리 메뉴에서 접수하고, 진행 과정도 같은 곳에서 확인합니다. 이의신청을 받으면 심평원은 60일 안에 결정해야 하고, 부득이한 경우 30일까지 늘릴 수 있습니다(시행령 제58조).

다음 달에 멈추려면, 청구가 나가기 전에 봅니다

재심과 이의신청은 이미 깎인 뒤의 일입니다. 같은 삭감을 멈추는 일은 청구가 나가기 전에 합니다.

• 청구 전 점검. 심평원도 청구 전에 오류를 걸러 보는 '청구오류 사전점검'과, 접수 후 2일 안에 직접 고치는 '청구오류 수정·보완' 서비스를 안내합니다(2023년 청구길라잡이 기준).
• 월 검수. 지부별 심사기준에 맞춰 이번 달 청구를 한 번 더 봅니다. 지난달 삭감 사유가 이번 달에도 보이는지 확인합니다.
• 직무별 피드백. 원장님께는 보험 기준과 기록 보완점을, 진료실에는 차팅 수정 목록을, 데스크에는 헷갈리는 청구 항목과 프로그램 사용법을 전합니다.
• 반복 오류는 교육으로. 같은 사유가 계속 나오면 원내 교육과 전자차트 버튼 세팅으로 원인을 막습니다.

잘못 나간 청구는 삭감으로 끝나지 않고, 나중에 환수로 돌아오기도 합니다. 이 부분은 잘못 나간 치과 보험청구는 실수여도 환수된다에서 다뤘습니다.

덴업은 삭감 통보를 이렇게 봅니다

덴업 김영화 대표는 2008년 치과위생사 면허를 받아 진료실에서 일했고, 2014년부터 보험청구를 맡았습니다. 2021~2023년에는 치과건강보험 컨설팅 회사에서 심평원 심사 확인과 누락·보완 청구를 담당했습니다. 진료실 차트를 읽을 줄 아는 사람이 삭감 사유를 봅니다.

매달 청구 관리에서 삭감된 건은 이유부터 확인하고, 재심과 이의신청까지 챙깁니다. 기록이 부족해 깎인 건은 다음부터 제대로 남기도록 차팅을 피드백합니다. 같은 오류가 반복되면 직무별 원내 교육으로 이어갑니다.

덴업은 기존 청구 담당자를 대신하지 않습니다. 실장님 옆에서 한 번 더 봅니다. 매달 어떤 순서로 일하는지는 덴업의 한 달에, 맡기기 전에 볼 점은 치과 보험청구 대행, 맡기기 전에 확인할 5가지에 정리했습니다.

참고한 자료

• 의학신문, 심평원 진료비 심사 '행정 기준' 우선 (2025.10.17)
• 국가법령정보센터, 국민건강보험법 제87조(이의신청)
• 국가법령정보센터, 국민건강보험법 제88조(심판청구)
• 국가법령정보센터, 국민건강보험법 제90조(행정소송)
• 국가법령정보센터, 국민건강보험법 시행령 제58조(이의신청 결정기간)
• 데일리팜, 단순·청구오류, 명세서당 5만원까지 재심청구 가능 (2024.07.31)
• 데일리팜, 착오청구 사전구제 신청기한 90일로 연장 (2009.06.26)
• 건강보험심사평가원 서울지원, 요양급여비용 청구길라잡이 (2023)

이 글은 공개된 법령·자료를 바탕으로 한 일반 안내입니다. 심사기준과 고시는 바뀔 수 있으니, 우리 치과에 맞는 판단은 진단으로 확인하세요.